Dati del Genitore/Tutore richiedente

Cognome e Nome del Genitore/Tutore

In qualità di
Genitore/Esercente la responsabilità genitorialeTutoreAffidatario

Dati del Bambino/a

Cognome e Nome del Bambino/a

Codice Fiscale del Bambino/a

Nato/a a

Data di Nascita

Cittadinanza
ItalianaAltra

Se altra cittadinanza, specificare

Residenza del Bambino/a

Comune di Residenza

Provincia

Via/Piazza

Numero Civico

Telefono

Orario Richiesto

Sulla base del piano triennale dell'offerta formativa, si richiede il seguente orario:
Orario ordinario - 40 ore settimanaliOrario ridotto - 25 ore settimanali (solo mattino)Orario prolungato - fino a 50 ore settimanali

Anticipo per nati entro il 30 aprile 2023
Richiedo di avvalermi dell'anticipo (subordinato alla disponibilità di posti e alla precedenza dei nati entro il 31/12/2024)

Frequenza Servizi per l'Infanzia (0-3 anni)

Ha frequentato servizi per l'infanzia?

Presso quale istituto/struttura

Composizione del Nucleo Familiare

Oltre al bambino/a, la famiglia è composta da:

Familiare 1 - Cognome e Nome

Familiare 1 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 1 - Parentela

Familiare 2 - Cognome e Nome

Familiare 2 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 2 - Parentela

Familiare 3 - Cognome e Nome

Familiare 3 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 3 - Parentela

Familiare 4 - Cognome e Nome

Familiare 4 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 4 - Parentela

Familiare 5 - Cognome e Nome

Familiare 5 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 5 - Parentela

Familiare 6 - Cognome e Nome

Familiare 6 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 6 - Parentela

Familiare 7 - Cognome e Nome

Familiare 7 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 7 - Parentela

Familiare 8 - Cognome e Nome

Familiare 8 - Luogo e Data di Nascita

Familiare 8 - Parentela

Dati Completi della Madre

Cognome e Nome della Madre

Nata a

Data di Nascita

Codice Fiscale

Professione

Domicilio - Via/Piazza

Numero Civico

Telefono Fisso

Cellulare

Dati Completi del Padre

Cognome e Nome del Padre

Nato a

Data di Nascita

Codice Fiscale

Professione

Domicilio - Via/Piazza

Numero Civico

Telefono Fisso

Cellulare

Altri Numeri Telefonici

Autorizzazioni

Materiale Fotografico e/o Audiovisivo

Autorizzazioni fotografiche
Autorizzo realizzazioni fotografiche/audiovisive da parte del personale della scuolaAutorizzo realizzazioni fotografiche/audiovisive da parte di genitori in occasione di feste o usciteAutorizzo l'utilizzo del materiale per pubblicazioni, mostre, incontri formativi (uso esterno)

Uscite Didattiche, Religiose e Ricreative

Uscite dalla struttura
Autorizzo le uscite del proprio figlio dalla struttura scolastica ai fini didattici, religiosi e ricreativi con o senza mezzo di trasporto

Persone Delegate al Ritiro del Bambino/a

Elencare le persone autorizzate a ritirare il bambino/a da scuola (anno scolastico 2024/2025 o fino a revoca)

Delegato 1 - Cognome

Delegato 1 - Nome

Delegato 1 - Ruolo/Parentela

Delegato 2 - Cognome

Delegato 2 - Nome

Delegato 2 - Ruolo/Parentela

Delegato 3 - Cognome

Delegato 3 - Nome

Delegato 3 - Ruolo/Parentela

Delegato 4 - Cognome

Delegato 4 - Nome

Delegato 4 - Ruolo/Parentela

Delegato 5 - Cognome

Delegato 5 - Nome

Delegato 5 - Ruolo/Parentela

Delegato 6 - Cognome

Delegato 6 - Nome

Delegato 6 - Ruolo/Parentela

Delegato 7 - Cognome

Delegato 7 - Nome

Delegato 7 - Ruolo/Parentela

Delegato 8 - Cognome

Delegato 8 - Nome

Delegato 8 - Ruolo/Parentela

Delegato 9 - Cognome

Delegato 9 - Nome

Delegato 9 - Ruolo/Parentela

Informativa Privacy e Consensi

Presa visione informativa privacy
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa ai sensi del D.Lgs 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 e di essere consapevole che la scuola utilizzerà i dati esclusivamente per fini istituzionali

Dichiarazioni finali
Dichiaro che quanto sopra corrisponde al vero e sono consapevole delle responsabilità in caso di dichiarazione non veritiera (Legge n. 127/1997, DPR n. 445/2000)Dichiaro che la scelta dell'istituzione scolastica è condivisa da entrambi i genitori (responsabilità genitoriale)

Data e Firma

Data di compilazione

Firma del genitore/tutore

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